Dentro dessa especialidade, tratamos basicamente dos conflitos surgidos entre segurados e o plano de saúde contratado. Aliás, a equipe de advogado especialista em plano de saúde do escritório de advocacia Griebeler & Mendonça, tem habilidade para analisar seu caso de forma detalhada, garantindo seus direitos através de medidas judiciais adequadas.
Principais Atividades
- Revisão de Cláusulas Abusivas do Contrato de Plano de Saúde;
- Ação Judicial para Autorização de Cirurgias Negadas;
- Exames Negados;
- Atendimento Médico Negado;
- Ampliação da Cobertura do Plano de Saúde Contratado;
- Autorização para Home-Care;
- Estudo Quanto a Extensão e Limites da Cobertura dos Planos de Saúde;
- Autorização Judicial para Tratamento Clínico ou Cirúrgico Experimental;
- Tratamento para Doenças Preexistentes;
- Autorização para Receber Medicamentos importados não nacionalizados;
- Limitação de Prazo para Internação;
- Redução de Carências;
- Prótese Negada;
- Autorização para Tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
- Internações Emergênciais;
- Cirurgia fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
- Revisão de Reajuste Abusivo do Plano de Saúde;
- Entre outras.
Importância do Advogado Especialista em Plano de Saúde
Certamente, contar com um Advogado Especialista em Plano de Saúde ou ter uma assessoria jurídica nessa área do Direito é essencial. Afinal, sabemos que quando a questão é referente à saúde, na maioria das vezes trata-se de situação prioritária e urgente, uma vez que estamos tratando da preservação de uma vida humana. Por isso, com um profissional capacitado na área, você receberá um atendimento adequado ao caso, além de mais eficaz e rápido para a sua resolução.
Ademais, na maioria das vezes, em processos relacionados à plano de saúde, exigi-se do profissional do Direito um provimento jurisdicional de imediato, ou seja, já no início do processo.
Desse modo, um advogado especialista em plano de saúde, terá maiores chances de elaborar o processo adequado para cada caso, no intuito de garantir já no início o deferimento de pedido liminar, de modo que o direito do cliente seja imediatamente satisfeito.
Processos Contra Plano de Saúde
Liminar para Autorização de Cirurgia ou Tratamento
Além disso, nesse tópico também é importante tratarmos da questão ligada ao pedido liminar quanto à autorização de cirurgia ou tratamento prescrito por médico, pois sabemos que muitas das vezes, no momento que o segurado mais necessita, o plano de saúde simplesmente nega pedido quanto a autorização de algum procedimento cirúrgico ou de tratamento prescrito, que tanto necessita o segurado.
Nesse ínterim, em que o cliente necessita de imediato da autorização para realização de cirurgia ou tratamento médico, que não possui condição de aguardar toda a tramitação do processo judicial, plenamente cabível o ajuizamento de ação com pedido liminar.
Essas ações contra planos de saúde objetivam liminar para que seja autorizado todos os direitos do segurado para o tratamento. Nosso escritório de advocacia pode lhe ajudar nisso também.
Ocasião em que o juiz recebendo o processo, analisará de pronto esse pedido e, caso deferido, o plano de saúde será obrigado a cumprir a ordem judicial, sob pena das sanções legais a serem aplicada em cada caso, inclusive, com a aplicação de multa diária pelo descumprimento da medida judicial anteriormente deferida.
“Havendo provas nos autos indicando tanto a necessidade da realização da cirurgia como a urgência do procedimento, ante o quadro clínico do autor, o qual está acometido de patologia lombar, não respondendo de forma adequada aos tratamentos menos invasivos e aos medicamentos para alívio da dor, a concessão da tutela provisória faz-se necessária.
(Acórdão 1135898, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/10/2018, publicado no DJE: 14/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
“Constatada, por um juízo de plausibilidade, a probabilidade do direito pleiteado e o perigo de dano, deve-se manter a decisão que concede a tutela de urgência para que o plano de saúde forneça ao segurado o transporte aeroviário para tratamento em localidade diversa do seu domicílio.”(TJMG – Agravo de Instrumento-Cv 1.0433.15.025723-9/002, Relator(a): Des.(a) Maurílio Gabriel , Relator(a) para o acórdão: Des.(a) Tiago Pinto , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/12/2019, publicação da súmula em 21/02/2020)
Negativa Plano Saúde Tratamento Experimental
Outrossim, cumpre-nos também tecer algumas palavras a respeito das negativas dos planos de saúde quanto à realização de tratamentos experimentais. Nesses casos, não é possível deixar de reconhecer a antijuridicidade da negativa do plano de saúde em fornecer a medicação regularmente prescrita por médico que acompanha o segurado, para o fim de realizar tratamento de séria doença que o acomete.
Com efeito, os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do segurado, de maneira que apenas os procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar.
Demais, cabe registrar que o fato de o medicamento não se destinar especificamente ao tratamento da doença ou do próprio tratamento, sob essa perspectiva, considerado experimental, não elide a cobertura contratual, tendo em vista que o médico assistente tem autonomia profissional bastante para prescrevê-lo segundo seus conhecimentos, sobretudo em relação a doenças graves ou raras que não respondem a tratamentos convencionais.
Igualmente, importante esclarecermos que os procedimentos e eventos constantes do rol de serviços médico-hospitalares da ANS não pode ser considerada completa e exaustiva, mesmo porque não pode impor limitações arbitrárias à forma pela qual pode ser levado o tratamento prescrito para o paciente.
Ainda, essencial deixarmos claro também que, havendo irrecusável cobertura para o tratamento experimental, não poderá haver por parte do plano de saúde qualquer limitação quanto aos exames, tratamentos e medicamentos prescritos, sob pena de restar inutilizada a própria abrangência contratual. Portanto, procure advogado especialista em plano de saúde nessas horas.
“Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente
está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da
ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar
que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa
de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula
representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e
inaceitável prejuízo do paciente enfermo.”
“É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrita pelo médico que acompanha a paciente, sob o argumento de que não está prevista no rol da ANS, sobretudo por se tratar de medicamento experimental. 5. Ao médico assistente, e não ao plano de saúde, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. À operadora de saúde incumbe, tão-somente, avaliar aspectos formais, a fim de evitar a ocorrência de supostas fraudes, e não adentrar no mérito do tratamento médico recomendado.”
(Acórdão 1151441, Relator: SILVA LEMOS, 5ª Turma Cível, publicado no DJE: 15/3/2019)
Reajuste Abusivo por Faixa Etária
O reajuste abusivo por mudança de faixa etária é uma prática totalmente inadequada, que ocorre quando o segurado completa 59 anos (noventa e nove), ocasião que o plano de saúde aplica reajuste desarrazoado no valor da mensalidade.
Assim sendo, através da aplicação de reajuste extorsivo, as operadoras buscam forçar a saída do beneficiário, pois torna praticamente inviável manter ativo o contrato.
O fato é que ter um plano de saúde é uma coisa boa, principalmente quando o segurado atinge a velhice, o que, em muitos casos, torna necessário e frequente consultar um doutor, tanto para prevenção quanto para tratamento.
Isso demonstra nítida má fé corporativa, além de prática abusiva, pois após o segurado passar anos a fio o seu plano de saúde, justamente no momento da vida que mais necessita lhe é imposto esse ônus.
O comportamento do operador do plano de saúde, através de um aumento desproporcional e concentrado da taxa mensal do plano de saúde aos 59 anos do segurado, é certamente uma manobra abusiva e ilegal típica, pois visa surpreender os consumidores com altos ajustes e consequentemente exclusão do mesmo.
A seguir, confira alguns julgados que dizem respeito tema aqui tratado.
Negativa de Internação Plano de Saúde Carência
Aqueles que realizam um plano de saúde, geralmente, possuem ciência que existe um período de carência para determinados procedimentos médicos, podendo esse prazo alcançar 300 dias.
No entanto, existem casos em que o paciente deve ser internado em situações de urgência ou emergência, dentro do período de carência. Sendo negado esse atendimento, o que é corriqueiro, torna-se necessário contratar advogado especialista em plano de saúde.
Nessas situações, a operadora do plano de saúde, simplesmente olvida o real motivo do pedido de internação, que é o procedimento de urgência ou emergência, na intenção de negar pedido do segurado com base no período de carência que não se esgotou.
O que é um absurdo! O próprio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – TJSP, possui entendimento firme que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência”, tanto é que sumulou isso (Súmula 103 do TJSP).
A seguir, vejamos os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios – TJDFT sobre o tema em tela.
