Neste artigo, trataremos exclusivamente do aumento de plano de saúde mediante abusivo reajuste por faixa etária, que ocorre quando o segurado completa 59 (cinquenta e nove) anos de idade, momento que as seguradoras buscam aplicar reajustes totalmente desarrazoados e aleatórios.
Desta forma, onerando excessivamente o contrato e, com isso, tornando praticamente inviável para o segurado a manutenção de seu contrato de plano de saúde, forçando a sua saída.
Fato é que possuir um contrato de plano de saúde é algo muito bom, especialmente, no momento em que o segurado atinge uma idade mais avançada, o que, na maioria das vezes, torna mais necessária e frequentes às visitas ao médico, tanto por questões de prevenção como de tratamentos.
Destarte, as seguradoras, praticando o aumento de plano de saúde, com excessivo reajuste por faixa etária de uma única vez na prestação, depois de atrair o segurado / consumidor para o plano com valores reduzidos, é manifestação inequívoca da má-fé contratual, tornando nítida prática abusiva.
Aliás, a equipe de advogado especialista em plano de saúde e direito do consumidor do escritório de advocacia Griebeler & Mendonça, tem habilidade para analisar seu caso de forma detalhada, garantindo e assegurando seus direitos, não medindo esforços para que surpresas não ocorram futuramente.
Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso em Contratos de Plano de Saúde
A princípio, antes de mais nada, vale lembrar que o Estatuto do Idoso, tal qual o Código de Defesa do Consumidor, são normas de ordem pública e de interesse social, conforme expressamente descrito em seu artigo 1º, não havendo dúvidas que se aplicam aos contratos de plano de saúde.
Demais, o próprio Superior Tribunal de Justiça – STJ, na súmula 469, já definiu quanto a aplicabilidade do código de defesa do consumidor nos contratos de plano de saúde, vejamos:
Súmula 469 do STJ
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Além disso, preconiza a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – STJ que: “o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) aplica-se ao contrato de plano de assistência à saúde, por ser norma cogente (imperativa e de ordem pública), cujo interesse social subjacente exige sua aplicação imediata sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo”.
Desse modo, a aplicação dessas duas normas fundamentais aos contratos de plano de saúde garante mais equilíbrio entre as partes, além também de visar a preservação do direito à vida, à dignidade e ao bem-estar das pessoas idosas.
Da Abusividade no Reajuste/Aumento de Plano de Saúde por Mudança de Faixa Etária
Conforme sabemos, durante a vigência do contrato de plano de saúde, este sofre vários reajustes, os quais devem se limiar, exclusivamente, a necessidade de manutenção do equilíbrio do sistema.
Dentre esses, existe o aumento de plano de saúde por reajuste por faixa etária, o qual é aplicado ao contrato de plano de saúde quando segurado atinge as faixas etárias definidas na norma regulamentadora.
Desta feita, a Agência Nacional de Saúde – ANS, visando regulamentar o disposto em Lei, definiu os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de janeiro de 2004, conforme artigo 2º e 3º, da Resolução Normativa 63, de 22 de dezembro de 2003, confira na íntegra:
Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:
I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:
I – o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II – a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. (Incluído pela RN nº 254, de 06/05/2011) (grifo nosso)
Entretanto, as seguradoras, fazendo uso desses artifícios legais, vem aplicando uma considerável concentração de reajuste na última faixa etária em seus contratos – momento em que o segurado atinge uma idade mais avançada tornando necessário os serviços de plano de saúde – .
Dessa forma, agindo em dissonância com a regulamentação exarada pela Agência Nacional de Saúde – ANS que prevê a diluição dos aumentos em dez faixas etárias.
Assim sendo, a aludida estipulação contratual faz com que ocorra expressivo aumento de plano de saúde por ocasião do implemento dos 59 (cinquenta e nove) anos de idade do segurado, impondo-lhe excessivo ônus em sua contraprestação, a tornar excessivamente oneroso e inviável o prosseguimento do vínculo jurídico.
Por exemplo, em algumas situações de contratos mantidos com a SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, nos deparamos com o aumento de plano de saúde com reajustes por faixa etária aplicados aos contratos que excedem em 72,04% ao limite permitido.
Assim, quanto ao cálculo do percentual para se definir qual efetivamente é o reajuste correto a ser observado na última alteração de faixa etária, podemos elencar os seguintes passos a seguir:
- Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas;
- Soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas;
- Subtrai-se do resultado obtido no item (2) o valor obtido no item (1) para encontrar o percentual cobrado a maior;
- Por fim, alcança-se o percentual correto para o reajuste subtraindo o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa previsto no contrato.
Exemplificando, imaginemos a seguinte hipótese, analisando o Manual do Beneficiário do Contrato de Plano de Saúde do segurado, verificamos uma variação acumulada ente a primeira e sétima faixas corresponde a 108,77% (0% + 56,55% + 2,72% + 1,68% + 3,03% +1,37% + 43,42%= 108,77%) ao passo que a variação entre a sétima e a décima faixas corresponde a 180,81% (43,42% + 1,60% + 4,06% + 131,73%= 180,81%).
Agora, subtraindo a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (180,81%) pela variação acumulada entre a primeira e sétima faixas (108,77%), conclui-se que os reajustes por mudança de faixa etária, aplicados sobre contrato de plano de saúde excedeu em 72,04% (180,81% – 108,77%) o limite permitido pelo artigo 3º, II, da referida Resolução.
Portanto, verifica-se que o aumento não observou o parâmetro determinado pela agência reguladora, de modo que, constatado o excesso no reajuste, de rigor a sua redução.
No caso em análise o índice correto a ser aplicado equivale a 59,69% (cinquenta e nove vírgula sessenta e nove por cento), correspondente à subtração do percentual previsto no contrato para a última faixa etária (131,73%) e àquele que superou o limite previsto no artigo 3º, II, da Resolução (72,04%).
A propósito, em casos idênticos ao presente, seguiu no mesmo sentido o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP, vejamos:
Plano de saúde – reajuste por faixa etária – autora que, ao completar 59 anos, sofreu majoração na mensalidade. Ação cominatória – tutela de urgência parcialmente deferida. Inconformismo da autora. Acolhimento. Presença dos requisitos à concessão da tutela pleiteada. Devem ser expurgados os reajustes a maior praticados contrariamente aos critérios estabelecidos pela Resolução Normativa nº 63, em seu artigo 3º, nos limites requeridos pelo agravante. Agravo de instrumento provido.
(Relator(a): Piva Rodrigues; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 04/07/2017; Data de registro: 04/07/2017)
AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES POR ALTERAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ A MAJORAÇÃO AOS 59 ANOS DE IDADE. ÍNDICE APLICADO PELA RÉ, PORÉM, QUE SE MOSTRA ABUSIVO. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO AOS LIMITES PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 63/2003 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). DEVOLUÇÃO (SIMPLES) DOS VALORES INDEVIDAMENTE PAGOS. MARCO INICIAL DA RESTITUIÇÃO A CONTAR DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. TEMA PACIFICADO NESTA C. 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(Relator(a): Paulo Alcides; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 02/02/2016; Data de registro: 03/02/2016)
Plano de saúde Aumento da mensalidade em razão de mudança de faixa etária Possibilidade Artigo 3º da Resolução 63/2003 do CONSU Redução do reajuste Cláusula de reajuste anual declarada nula Reajuste reduzido – Sentença mantida Recurso desprovido.
(Relator(a): Fortes Barbosa; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 11/09/2014; Data de registro: 13/09/2014)
No mesmo sentido, segue a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios – TJDFT, a qual, inclusive, preconiza que “a existência de previsão expressa sobre o índice de reajuste a ser utilizado em razão da mudança de faixa etária do segurado não afasta a abusividade, quando em desconformidade com Resolução Normativa nº 63 de 22 de dezembro de 2003 da ANS, aplicável à matéria”, vejamos:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. OBSERVÂNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. PROPORCIONALIDADE. ÍNDICE. APLICAÇÃO DO CDC. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA.
- A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp nº 1.280.211/SP (Rel. Ministro Marco Buzzi, DJe 4/9/2014), firmou o entendimento de que é válido o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do beneficiário.
- Para que o reajuste do plano de saúde coletivo não seja considerado abusivo, o índice de reajuste, além de estar previsto expressamente em contrato, não deve ser dezarrazoado ou aleatório, de forma a onerar em demasia o consumidor, bem como deve respeitar as normas expedidas pelos órgãos governamentais.
- A existência de previsão expressa sobre o índice de reajuste a ser utilizado em razão da mudança de faixa etária do segurado não afasta a abusividade, quando em desconformidade com Resolução Normativa nº 63 de 22 de dezembro de 2003 da ANS, aplicável à matéria.
- Sendo reconhecida a abusividade na cobrança do reajuste, mostra-se devida, por via de conseqüência, a restituição dos valores pagos a maior.
- Recurso improvido.
(Acórdão n.1026757, 20160710025357APC, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/06/2017, Publicado no DJE: 28/06/2017. Pág.: 427-431)
APELAÇÃO CIVEL. CONSUMIDOR. REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. PERCENTUAL. ABUSIVIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL. ADAPTAÇÃO DO REAJUSTE. LIMITE.
- Em se tratando de plano de saúde, incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na súmula 469.
- É permitido o reajuste das mensalidades dos planos de saúde com base na mudança de faixa etária, desde que haja previsão contratual e não onere excessivamente o consumidor.
- Reajuste de 131,73% no valor da mensalidade do plano de saúde, em virtude do atingimento de faixa etária avançada, não se afigura proporcional nem razoável, sobretudo quando desacompanhada de prova da necessidade de atualização nesse percentual – tampouco se harmoniza com o Código de Defesa do Consumidor e com o Estatuto do Idoso, o qual, no artigo 15, parágrafo 3º, dispõe ser “vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.
- Constatado o aumento abusivo das mensalidades pagas pelo segurado, não se deve simplesmente declarar a nulidade da cláusula, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. No caso, revela-se necessário readequar o percentual de reajustamento dos valores, a fim de adaptá-lo aos moldes das normas de regência da matéria.
- Muito embora o plano de saúde da autora seja coletivo por adesão, à míngua de qualquer detalhamento, pela seguradora, acerca da forma correta de cálculos para o reajuste de mensalidades dos associados com mais de 59 anos, cabível a utilização, por analogia, das regras estabelecidas para o reajuste das mensalidades nos planos individuais ou familiares, notadamente a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 63/2003 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
- Recurso conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão n.1018360, 20151410058660APC, Relator: ANA CANTARINO 8ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/05/2017, Publicado no DJE: 24/05/2017. Pág.: 609/610)
CONSUMIDOR. PLANO COLETIVO. FAIXA ETÁRIA. REAJUSTE. IDOSO. POSSIBILIDADE. ÍNDICE. PATAMAR EXCESSIVO. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO.
Embora seja válida a readequação da mensalidade decorrente do implemento de idade do segurado de plano de saúde coletivo, revela-se abusivo o aumento de 234% do prêmio mensal após os 59 anos de idade do consumidor.
A Resolução 63/03 da ANS proíbe que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias seja superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
O parâmetro do art. 3º II da Resolução ANS 63 deve ser utilizado para fins de determinação de um novo índice, legal, de reajuste em decorrência do implemento da faixa etária de 59 anos de idade.
Uma vez declarada a abusividade do índice praticado, deve haver a restituição simples dos valores pagos pelo consumidor, já extraída a diferença ilegal.
Recurso conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão n.1002927, 20150111156719APC, Relator: ANA MARIA AMARANTE 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2017, Publicado no DJE: 21/03/2017. Pág.: 513/547)
Evidentemente, ululante e irrefutável que o proceder da seguradora do plano de saúde está totalmente incorreto, tornando-se imperioso que seja extirpada a abusividade encontrada quando do reajuste por faixa etária, no sentido de se ajustar os reajustes do plano de saúde do segurado / consumidor dentro dos limites legais permitidos pelo ordenamento jurídico pátrio.
Certamente, a conduta da operadora em proceder com o aumento de plano de saúde, com reajuste excessivo da mensalidade aos 59 anos de idade do usuário, evidencia típica manobra abusiva e ilícita, porque visa a surpreender o consumidor com alto reajuste e excluí-lo do contrato, agora que alcança faixa etária de maior sinistralidade. É hipótese que representa abuso de direito e quebra do dever de boa-fé.
Da Restituição de Valores Cobrados à Maior e da Repetição do Indébito
A respeito do tema em destaque, insta frisar que o art. 42, parágrafo único, do CDC, dispõe o seguinte: “o consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.”
Em casos como esses, não há como se afastar da conclusão quanto a existência de cobranças indevidas, feitas à maior, pois baseadas em reajustes extremamente superiores aqueles permitidos legalmente, os quais decorreram de culpa exclusiva da seguradora que aplicou de forma furtiva os reajustes nos valores das contribuições mensais do plano de saúde efetivamente pago mensalmente pelo segurado / consumidor.
Ora, espera-se da administradora de benefícios organização e cautela na condução de sua atividade, o que não ocorreu no caso, inexistindo engano justificável apto a afastar a devolução em dobro dos valores indevidamente cobrados, evidenciando, assim, erro inescusável da administradora em sua função precípua, qual seja, administrar com ética, diligência e probidade o plano de saúde.
Fato é que inexiste engano justificável no caso em análise, pois, em casos como esse, a seguradora simplesmente prefere olvidar todo o ordenamento jurídico pátrio, no intuito de aplicar reajustes extorsivos em face do segurado, com objetivo de ocasionar expressiva majoração da mensalidade do plano de saúde por ocasião do implemento dos cinquenta e nove anos de idade, impondo-lhe excessivo ônus em sua contraprestação, a tornar excessivamente oneroso e inviável o prosseguimento do vínculo jurídico.
Diante disso, a repetição em dobro dos valores comprovadamente pagos de modo indevido, com fulcro no art. 42, parágrafo único, do CDC, é medida que se impõe também à hipótese em tela.
