Qual o prazo para o plano de saúde responder uma solicitação?
A Resolução Normativa nº 395, DE 14 DE JANEIRO DE 2016, da ANS, é a norma que estabelece as diretrizes a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários.
Segundo o que estabelece o art. 9º, da referida Resolução Normativa, quando não for possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, a operadora do plano de saúde terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentar resposta sobre a autorização, que deve ser realizada diretamente o beneficiário.
Além disso, segundo § 2° do mesmo dispositivo legal elencado acima, tratando-se de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora do plano de saúde deverá cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.
Por fim, tratando-se de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.
Nesse ponto, também cabe destacarmos que se houver a negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Ainda, importante lembrar também que a referida norma garante ao beneficiário, que solicite, sem qualquer ônus, as informações reduzidas a termo e sejam lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
Plano de Saúde – Prazos Máximos de Atendimento (ANS)
Depois do término do período de carência do contrato de plano de saúde, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.
Confira os prazos máximos para atendimento:
(em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regime de hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
Urgência e emergência Imediato
Plano de Saúde é Condenado a Indenizar por Danos Morais Devido Demora na Autorização do Pedido
Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça – STJ, é pacífica a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Torna-se completamente injustificável a negativa ou a demora no fornecimento, fato, aliás, corriqueiro em relação às operadoras de plano de saúde que insistem em negar atendimento aos segurados, justamente no momento em que eles mais precisam.
No caso, houve alegação de demora excessiva na autorização para o procedimento.
Sabemos que a indevida demora na resposta de cobertura de seguro de saúde pode caracterizar o dano moral, visto que a omissão da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado.
Fato é que a maioria dos casos não se trata de simples inadimplemento contratual, mas, sim, desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave e fatal.
Logo, no caso concreto, não há se falar em ausência de ferimento aos atributos da personalidade do beneficiário com fundamento, única e exclusivamente, em inadimplemento contratual, vez que o agravamento da situação de estresse emocional, jungido à perspectiva de piora nas condições de saúde, por si só, são suficientes para instalar em face da operadora do plano de saúde o dever de indenizar moralmente.
Podemos citar como exemplo um caso julgado pelo TJPE, onde restou constatada situação em que a demora na autorização para realização de cirurgia de urgência, indispensável à recuperação do estado de saúde da paciente, em estado puerperal, equiparou-se à negativa, ensejando a reparação por dano moral, que restou fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (TJ-PE – APL: 4615985 PE, Relator: Francisco Manoel Tenorio dos Santos, Data de Julgamento: 16/08/2018, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/09/2018).
Por isso, certo é que a demora injustificada na autorização de pedido de beneficiário viola a norma da ANS, extrapolando a razoabilidade e caracterizando ofensa ao princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações negociais, fazendo com que os danos morais ocorram in re ipsa nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento contratualmente coberto .
