Saiba que é totalmente descabida a negativa de fornecimento do medicamento por plano de saúde, pois é reputada abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necessário ao segurado.
Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo.
Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas.
As operadoras de planos de saúde que vetam o fornecimento de medicamentos, estão realizando uma prática abusiva, além de colocar em risco a vida dos pacientes.
Nesses casos, sempre é recomendável procurar orientação com advogado especializado em direito do consumidor e médico, que fornecerá todo o auxílio caso haja indicação para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.
A saúde, bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada na atual Constituição Federal à condição de direito fundamental, não podendo ser, portanto, caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.
Muitas das negativas por parte das operadoras dos planos de saúde são consideradas práticas abusivas e indevidas, de modo a ferir os direitos do consumidor.
Motivo pelo qual, destaca-se o direito do consumidor em requisitar a realização de exames ou a prestação de fornecimento de medicamentos, assim como, requerer a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.
Nestes casos, sendo detectada a natureza abusiva de cláusula contratual, isso possibilita ao Judiciário declarar a sua ineficácia, ainda mais se apresenta com uma obrigação excessivamente onerosa, quando a parte ao assumi-la não possuía prévio conhecimento da dinâmica e dos termos do contrato de prestação de serviços médicos, com contornos de adesão, que excluía a realização de tratamento de doenças específicas ou o fornecimento de medicamentos.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor guarda a legítima expectativa de que estará coberto quando necessitar de algum procedimento médico urgente como cirurgias, órteses, próteses e fornecimento de medicamentos.
No que concerne a esses procedimentos e medicamentos que não constam no rol da ANS, é importante destacar que esse argumento não é suficiente para a negativa, haja vista que o citado rol não é taxativo e não consegue acompanhar a evolução médica.
Ocorre que, não raro, beneficiários são surpreendidos com negativas fundamentadas no famigerado rol de procedimentos da ANS ou na alegação de que o tratamento pleiteado é de natureza experimental, portanto insuscetível de ser custeado pela operadora.
Diante disso, é muito frequente nos depararmos com a negativa do plano de saúde em fornecer certos tipos de medicamentos para o paciente, em especial, os de alto custo.
Por isso, não é incomum pacientes beneficiários dos planos de saúde se depararem com a negativa de seu plano quando se trata do fornecimento de medicação considerada “nova” no mercado, ou de procedimentos ou exames de auto custo.
De outro lado, também não é raro o ajuizamento de ações objetivando o recebimento de medicamento prescrito, tendo em vista que é direito do segurado a manutenção do seu tratamento, que na maioria das vezes é imprescindível para a manutenção da sua saúde.
Assim sendo, quando um paciente possui uma indicação médica para o uso de medicamentos e recebe uma negativa de custeio por parte do plano de saúde, é recomendável que ele procure advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, para reverter judicialmente a negativa e conseguir liminar que autorize o custeio e tenha início o tratamento.
Caso o médico apresente relatório motivando a necessidade dos medicamentos solicitados, é dever do plano de saúde fornecê-los integralmente, a negativa configuraria verdadeira negativa de tratamento da doença, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.
A seguir, confira os 2 (dois) principais casos de negativa no fornecimento de medicamento pelo plano de saúde que os tribunais entendem ser abusivos.
Negativa por Medicamento Sem Previsão no Rol da Agência Nacional da Saúde – ANS
No que concerne a esses procedimentos e medicamentos que não constam no rol da ANS, é importante destacar que esse argumento não é suficiente para a negativa, haja vista que o citado rol não é taxativo e não consegue acompanhar a evolução médica.
A ausência de previsão no rol da ANS não justifica, por si, a negativa de cobertura, dada a natureza exemplificativa do rol.
Embora seja ilegal a negativa, os planos de saúde costumam se recusar a fornecer medicamentos e tratamentos com essa afirmação.
Ainda, além de não ser cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos da ANS, essa conduta gera dano moral por agravar o já fragilizado estado psicológico do usuário do plano de saúde, que fica aflito e angustiado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
Na maioria das vezes o plano de saúde negativa a cobertura do medicamento prescrito pelo médico de confiança do paciente sob o argumento de não estar contido no rol da ANS.
Muitos pacientes perdem tempo achando que vão conseguir fazer que o plano de saúde reveja a negativa no fornecimento de medicamento, mas não é comum os convênios médicos reverem o seu posicionamento em negar um tratamento se este remédio não está no rol da ANS.
Dentre muitos problemas que as pessoas têm com planos de saúde está a negativa de medicamentos de alto custo.
Muitos usuários de plano de saúde questionam-se sobre a obrigatoriedade dos planos em fornecer medicamentos, sejam eles durante a internação, de uso contínuo e/ou de alto custo, pois é corriqueira a negativa em fornece os referidos.
Ademais, tamanha é a recorrência dessa situação, que o Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP, em sua súmula 102, preconizou que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Para buscar conseguir o seu direito rapidamente, solicite ao seu plano de saúde entregando o bom relatório do seu médico e, se houver recusa na cobertura, solicite a negativa por escrito, fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e entre com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de liminar.
Sem dúvidas que nas ações que buscam o direito a obter medicamentos, o dano irreparável ou de difícil reparação, se faz presente através da NEGATIVA da obtenção do medicamento administrativamente, sem o medicamento, sem o tratamento adequado, a doença não para, irá sem dúvidas evoluir, fazendo com que o requerente padeça ainda mais de sua moléstia, e, em muitos casos podendo leva-lo a própria morte.
Medicamento de Natureza Experimental
Existem casos também em que o plano de saúde sustenta a negativa quanto ao fornecimento de medicamento alegando ser tratamento experimental.
No entanto, o plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, sob o argumento de que o tratamento seria experimental, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
Nesse sentido, confira alguns julgados do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul – TJRS a respeito do tema:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO “CETUXIMABE”. COBERTURA DEVIDA. 1. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos, sob o argumento de que o tratamento seria experimental. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara…
(TJ-RS – AC: 70041834904 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 22/06/2011, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 01/07/2011)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM USO DO MEDICAMENTO MABTHERA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Em possuindo o contrato de plano de saúde natureza consumerista, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor. Os contratos de plano de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Precedentes deste Tribunal. Ademais, é o médico quem deve avaliar o procedimento e o material adequado e necessário à patologia de sua paciente. Em relação ao pedido de majoração dos honorários pela parte autora, o valor fixado pelo Magistrado está em consonância com os parâmetros adotados por essa Câmara, em casos análogos. APELOS DESPROVIDOS. (Apelação Cível Nº 70030948525, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu Marques Ribeiro Filho, Julgado em 18/08/2010)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA TRATAMENTO. Não pode o plano de saúde se recusar a alcançar o tratamento ao segurado, sob a alegação de que não consta em contrato ou de que tal medicamento é experimental. A responsabilidade pela condução da melhor terapêutica é do profissional médico que atende a associada. NEGARAM PROVIMENTO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70035884428, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 14/07/2010)
Tribunal Obriga Plano de Saúde a Fornecer Medicamento de Alto Custo
Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG, entende que não pode o plano de saúde se esquivar de fornecer medicamento à segurado sob a alegação de tratar-se de medicamento experimental de eficácia ainda não comprovada.
Entenda a Ação Judicial
Segurado ajuizou ação em face de plano de saúde, afirmando que foi diagnosticado, em setembro de 2016, com severo câncer no intestino, com acometimento pulmonar secundário e, desde então, encontra-se afastado de suas funções profissionais, para realização de tratamentos indicados pelos médicos credenciados junto ao seu plano de saúde.
Alegou que, não obstante a realização de diversos tratamentos, a doença não foi curada por completo encontrando-se em expansão.
Assim, o médico credenciado junto ao plano de saúde atestou o esgotamento das possibilidades terapêuticas e indicou tratamento por imunoterapia, que, encontre regulação no Brasil, apresenta resultados “animadores” para o caso clínico do segurado.
Decidiu o tribunal que não cabia à prestadora de serviços médicos limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo ela fornecer aquele tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente.
É de se destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170, 193, 196, 197 e 199 da Constituição Federal.
Desse modo, foi mantida a sentença que confirmou a liminar deferida no processo, bem como condenou o plano de saúde a restituir a quantia de R$42.795,43 (quarenta e dois mil setecentos e noventa e cinco reais e quarenta e três centavos), relativamente aos gastos tidos pelo paciente anteriormente à decisão liminar deferida nos autos.
Negativa de medicamentos de alto custo no plano de saúde | Saiba como agir
Nesses casos, para buscar conseguir o seu direito rapidamente, solicite ao seu plano de saúde entregando um bom relatório do seu médico e, se houver recusa na cobertura do medicamento, solicite a negativa por escrito, fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e entre com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de liminar.
